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廈門門診費(fèi)用報(bào)銷指南
一、申請條件
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付參保人員提交的非即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。
二、申報(bào)材料
1.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)
說明：
①醫(yī)療費(fèi)發(fā)生當(dāng)月的保險(xiǎn)費(fèi)正常繳費(fèi)到賬后才能辦理報(bào)銷手續(xù)；
②還需提供與醫(yī)療票據(jù)姓名一致的社?？ɑ蚴忻窨ㄐ畔ⅲ蝗魹樾律鷥横t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)姓名為父親或母親姓名后加“之子”或“之女”的，還需提供出生醫(yī)學(xué)證明；
?、坩t(yī)院收費(fèi)票據(jù)需蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章；
④因涉及待遇發(fā)放，窗口受理時(shí)，請?zhí)峁﹨⒈Ｈ吮救嘶虼砣擞秀y聯(lián)標(biāo)志的儲蓄卡；網(wǎng)上申報(bào)的，請?zhí)峁┥蟼鲄⒈Ｈ吮救嘶虼砣擞秀y聯(lián)標(biāo)志的廈門本地儲蓄卡信息。 盡量避免使用規(guī)模相對較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認(rèn)無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行。另因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請盡量使用一類卡。
?、萑翎t(yī)療機(jī)構(gòu)非全國聯(lián)網(wǎng)或全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（可在“廈門醫(yī)療保障”公眾號中查詢），另需提供醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)證明；
⑥商保等保險(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件及理賠決定書，商保等保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦貜?fù)報(bào)銷；
?、邎?bào)銷新生兒醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，發(fā)票姓名有誤或不規(guī)范（既不是參保新生兒姓名，也不是父母親姓名后加“之子”或“之女”），須到醫(yī)療機(jī)構(gòu)更改，并在修改處加蓋醫(yī)院公章，對應(yīng)收費(fèi)清單、出院記錄須同時(shí)更改；
2.門急診費(fèi)用清單
說明：
?、匍T診醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單，清單金額需與收費(fèi)票據(jù)金額一致。
?、谏瘫５缺ｋU(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的理賠費(fèi)用計(jì)算清單，商保等保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不再重復(fù)報(bào)銷。
3.處方底方或門診病歷
說明：
①因涉及待遇發(fā)放，窗口受理時(shí)，請?zhí)峁﹨⒈Ｈ吮救嘶虼砣擞秀y聯(lián)標(biāo)志的儲蓄卡；網(wǎng)上申報(bào)的，請?zhí)峁┥蟼鲄⒈Ｈ吮救嘶虼砣擞秀y聯(lián)標(biāo)志的廈門本地儲蓄卡信息。盡量避免使用規(guī)模相對較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認(rèn)無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行。另因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請盡量使用一類卡。
②若為學(xué)生假期、實(shí)習(xí)期醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，需提供原籍身份證或戶口證明或?qū)W校證明原件；
③若為新生兒出生起醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，需于新生兒出生三個(gè)月內(nèi)辦理參保登記申報(bào)，申報(bào)后次月到帳的，繳費(fèi)次月中旬查詢到賬后方可申請辦理。發(fā)生費(fèi)用時(shí)未起名的新生兒，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、匯總清單、出院記錄等報(bào)銷憑證上姓名統(tǒng)一采用母親或父親姓名后加“之子”或“之女”，并提供出生證明復(fù)印件一份；新生兒發(fā)生費(fèi)用所在科室為“產(chǎn)科”，提供母親的出院小結(jié)或記錄（復(fù)印件1份）。
?、苋魹闊o法確定第三人，或雖能確定第三人但法院執(zhí)行困難（法院證明）者，于窗口填寫《廈門基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請書》后，提交審核確認(rèn)符合社保法規(guī)定的先行支付范圍后，方可辦理先行支付報(bào)銷；
?、萑魹榻煌▊κ鹿剩€需提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的材料復(fù)印件一份；
?、掎t(yī)療費(fèi)發(fā)生當(dāng)月的保險(xiǎn)費(fèi)正常繳費(fèi)到賬后才能辦理報(bào)銷手續(xù)，請確認(rèn)繳費(fèi)是否到賬，可撥打12333熱線查詢繳費(fèi)到賬情況。
4.費(fèi)用報(bào)銷申請表（點(diǎn)擊下載示例表）
三、辦理流程
（一）在線申報(bào)
入口：“廈門醫(yī)療保障”小程序（點(diǎn)此進(jìn)入）
操作步驟：①登錄；②點(diǎn)擊首頁下方“服務(wù)”菜單欄；③選擇“我要辦”欄目下的“醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷”
?。ǘ┚€下窗口辦理
1.受理
辦理人：窗口經(jīng)辦人員 辦理時(shí)限：當(dāng)場
審查標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)申請事項(xiàng)的實(shí)施規(guī)程和法律法規(guī)，對申請材料進(jìn)行形式審查，提出受理意見，包括：審查申請材料是否齊全、是否符合法定形式；審查申請主體是否適格
辦理結(jié)果：對申請事項(xiàng)依法不屬于本行政機(jī)關(guān)職權(quán)范圍的，應(yīng)當(dāng)即作出不予受理的決定，并告知申請人向有關(guān)行政機(jī)關(guān)申請；申請材料存在可以當(dāng)場更正的錯誤的，應(yīng)當(dāng)允許申請人當(dāng)場更正；申請材料不齊全或不符合法定形式的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)一次性告知申請人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容；申請事項(xiàng)屬于本行政機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，申請材料齊全、符合法定形式，或者申請人按照本行政機(jī)關(guān)要求全部補(bǔ)正申請材料的，應(yīng)當(dāng)受理申請，出具受理通知書。
2.審查
辦理人：審核人員 辦理時(shí)限：8工作日
審查標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)申請事項(xiàng)的實(shí)施規(guī)程和法律法規(guī)，對申請材料進(jìn)行實(shí)質(zhì)內(nèi)容審查，審查該申請是否符合法定權(quán)限和辦理?xiàng)l件
辦理結(jié)果：a） 根據(jù)相關(guān)文件要求對申領(lǐng)人提供材料要求進(jìn)行審核，對符合規(guī)定要求的進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入并審核確定醫(yī)保支付范圍費(fèi)用； b） 對不符合規(guī)定要求的，不予登記并電話通知申領(lǐng)人； c） 對申請材料不齊全或者不符合法定（規(guī)范）形式的，告知其需補(bǔ)齊的材料及規(guī)范。
3.決定
辦理人：審批人員 辦理時(shí)限：3工作日
審查標(biāo)準(zhǔn)：參保人是否符合申領(lǐng)條件、參保人所以提供的申領(lǐng)材料的完整性和真實(shí)性、待遇發(fā)放的準(zhǔn)確性。
辦理結(jié)果：通過審批，發(fā)放待遇
現(xiàn)場辦理流程圖
四、窗口辦理
廈門市醫(yī)保經(jīng)辦窗口（點(diǎn)此查詢辦公時(shí)間及地址）
五、收費(fèi)情況
不收費(fèi)
六、承諾時(shí)限
受理后11個(gè)工作日
如何計(jì)算醫(yī)保能報(bào)銷的費(fèi)用？醫(yī)保報(bào)銷的計(jì)算方法：
醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用=【（甲類藥品全部費(fèi)用+乙類藥品扣除自付部分的費(fèi)用+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）-起付線】×報(bào)銷比例
答：比如說，老王在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類費(fèi)用9000元，乙類費(fèi)用7000元，醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)16000元。假設(shè)乙類費(fèi)用的自付比例為20%，老王參加的廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為80%，起付線為300元。
根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的計(jì)算公式，可知老王住院可以報(bào)銷的費(fèi)用為
報(bào)銷費(fèi)用：［（9000+7000-7000×20%）-300］×80%=11440元
也就是說，醫(yī)保能給老張報(bào)銷的費(fèi)用是11440元，老王需要自付的醫(yī)藥費(fèi)，就是醫(yī)藥費(fèi)減去醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，即支付費(fèi)用為16000-11440=4560元。
詳見→廈門市醫(yī)保報(bào)銷比例
廈門市醫(yī)保藥品目錄（甲類藥品+乙類藥品）
相關(guān)概念
1.報(bào)銷比例：醫(yī)保保而不包，會設(shè)定相應(yīng)的比例來進(jìn)行報(bào)銷。
2.起付線：起付線是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，要先自己承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用，過了起付線費(fèi)用的部分才可以按規(guī)定、按比例報(bào)銷。
3.封頂線：封頂線是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~。即參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)?；鹄铽@得報(bào)銷的最大限額。封頂線以外的費(fèi)用基本醫(yī)保不能報(bào)銷，但對于參保人來說還有大病保險(xiǎn)繼續(xù)進(jìn)行賠付；同時(shí)參保人可以通過參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)等辦法解決。
如果《廈門門診醫(yī)保怎么報(bào)銷？如何計(jì)算醫(yī)保能報(bào)銷的費(fèi)用？》找不到你想要的內(nèi)容，可以嘗試：
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